Saiu o tão aguardado Relatório Final do PR-SOM, com as conclusões do CENIPA sobre o acidente que vitimou o piloto e quatro passageiros do King Air C-90 que se chocou contra as águas da baía de Paraty em 19 de janeiro de 2017, dentre eles o Ministro do STF Teori Zavaski. Nenhum problema foi detectado na aeronave ou com seus motores – lembrando que também participaram das investigações o NTSB-National Transportation Safety Board (autoridade de investigação de acidentes dos EUA, país do fabricante da aeronave), e o TSB-Transportation Safety Board (órgão equivalente para o Canadá, onde foram feitos seus motores). Tampouco foi apontado qualquer problema com o treinamento, a capacidade profissional ou as condições de saúde física e mental do piloto. Também foram realizadas investigações quanto à eventual fadiga e uso de drogas, álcool ou medicamentos pelo comandante, e tudo deu negativo. Nem a famosa “Carta Mandrake”, que falaremos mais à frente, era de uso do piloto; assim como a famigerada “pressão do patrão” também não costumava ser uma questão problemática na operação do PR-SOM. No final, sobraram somente dois “culpados” (termo utilizado aqui no seu sentido figurado): a meteorologia de Paraty no verão, famosa pelas suas tempestades repentinas; e a cultura da aviação executiva, assim resumida no relatório:

Entre os membros do grupo de pilotos que realizava voos rotineiros para a região de Paraty, RJ, havia uma cultura de reconhecimento e valorização daqueles que operavam sob condições adversas, em detrimento dos requisitos estabelecidos para a operação VFR. Esses valores compartilhados promoveram a adesão a práticas informais e interferiram na percepção e na adequada análise dos riscos presentes na operação em SDTK.

“Ah, mas tá na cara que foi sabotagem! Imagina, o Teori era o juiz da Lava Jato…”. Pois é, se foi sabotagem, então como ela se deu? Foi sabotagem no motor, nos comandos, nos instrumentos, o piloto foi dopado, ou o quê? Que sofisticado dispositivo poderia ter sido colocado na aeronave que nem o CENIPA, nem o NTSB, nem o TSB notaram? Se o piloto foi dopado ou, de alguma maneira, intimidado a causar o acidente, onde estão as evidências, já que nada foi detectado na autópsia? Para complicar, era a segunda tentativa de pouso; logo, se foi sabotagem, esta fora tão mal feita que não funcionaria se a primeira tentativa tivesse acontecido com sucesso. Por outro lado, já ocorreram diversos outros acidentes na região com características semelhantes ao do PR-SOM, e o relatório do CENIPA descreve uma situação completamente plausível: meteorologia se deteriorando, piloto insistindo em pousar, arremetida a baixa altura e condições favoráveis à desorientação. A não ser que surjam novos fatos que mostrem alguma evidência de sabotagem ou dopping, não há motivo para discordar da análise do CENIPA. Mesmo sendo o “Ministro da Lava Jato” uma das vítimas.

A trajetória final do acidente

Um dos pontos altos do relatório foi a reconstituição da trajetória do PR-SOM em seus momentos finais (pág.64 do relatório, vide imagem acima), permitindo entender exatamente o que deve ter acontecido. Na segunda aproximação – que, de acordo com a investigação, ocorria muito abaixo dos mínimos requeridos pelas regras de voo visual (visibilidade estimada em 1.500m contra 5.000m requeridos) -, o piloto iniciou uma arremetida a baixa altura, possivelmente devido ao agravamento das condições meteorológicas. Como sua visibilidade horizontal estava muito prejudicada (talvez – e isto é uma suposição minha, não do relatório – porque naquele momento caía uma “manga” de chuva sobre a aeronave), o piloto decidiu por iniciar imediatamente uma curva à direita, para uma região de mar aberto, já que ele não tinha como saber o que havia à frente. A partir daí, reproduzo o relatório:

Ao realizar a curva com fator de carga média de 1,27G (valor suficiente para estimular os canais semicirculares de orientação), ao mesmo tempo em que o piloto realizava movimentos com a cabeça, por necessidade de observar sua trajetória, de buscar referências visuais ou, ainda, de acionar algum interruptor na nacele (como a alavanca do trem de pouso, por exemplo), ele pode ter experimentado uma sensação de que o ângulo de inclinação estava reduzindo.

Considerando-se que as variações de inclinação e de “puxada” podem facilmente ter implicado fatores de carga que tenham alcançado 2G, essa sensação de diminuição do ângulo de inclinação pode ter atingido até 20 graus.

Com essa ilusão vestibular por excesso de “G”, para manter o ângulo desejado, o piloto pode ter aplicado mais inclinação, acarretando um aumento excessivo do ângulo inicial. Essa condição de grande inclinação da aeronave é condizente com o relato de observadores que presenciaram o impacto da aeronave contra a água.

Ao iniciar a curva à direita, a aeronave passou a sobrevoar uma região sobre terreno homogêneo (água), onde não havia a presença do relevo que pudesse fornecer sinais visuais focais e ambientais, e que permitisse ao piloto estimar a sua altura em relação à agua.

Desse modo, constatou-se que o fato de a aeronave estar voando à baixa altura sobre a água (cerca de 270ft) pode ter favorecido o fenômeno da ilusão visual de terreno homogêneo, acarretando uma falsa percepção de altura, acima da real. Essa ilusão pode ter induzido o piloto a permitir que ocorresse uma descida da aeronave.

Verificou-se que, durante as tentativas de pouso, o piloto apresentava traços de apreensão, ansiedade e temor, indicando um estado emocional compatível com indícios de estresse. Estudos demonstram que o estresse pode interferir na percepção do piloto e contribuir para a desorientação espacial.

Assim, as condições de baixa visibilidade, de curva à baixa altura sobre a água, somadas ao estresse do piloto e, ainda, às condições dos destroços, os quais não evidenciaram qualquer falha que pudesse ter comprometido o desempenho e/ou a controlabilidade da aeronave, levam à conclusão de que o piloto muito provavelmente teve uma desorientação espacial que acarretou a perda de controle da aeronave.

O relato acima é completamente compatível com a realidade. Voar baixo sobre o mar e sob chuva significa enxergar tudo cinza no para-brisas: não há diferença entre o que está em cima ou embaixo, para um lado ou para o outro. E se, neste momento, o piloto muda o foco de visão várias vezes e muito rapidamente, olhando para o painel e para os comandos e em seguida para fora, sob intenso estresse (detectado pela análise da voz do piloto, por sinal), é bastante provável ocorrer uma desorientação espacial momentânea, com muito pouco tempo para reação devido à baixíssima altura sobre a água. Não precisa haver sabotagem ou dopping: este tipo de acidente é um resultado comum quando se violam as regras de voo visual nestas condições.

Cultura da aviação executiva

Mas por que, então, um piloto maduro e experiente, certamente conhecedor dos riscos inerentes à violação das regras do ar, deliberadamente voou daquela maneira? Aí é que entra a questão da cultura, a grande “culpada” do acidente. Retomando o texto do relatório do CENIPA:

No que diz respeito à cultura do grupo dos pilotos que operava na região de Paraty, RJ, observou-se que, embora manifestassem preocupação voltada para as questões de segurança de voo, a cultura de trabalho fomentada entre eles favorecia a informalidade, em detrimento dos requisitos estabelecidos para a operação VFR.

Tal fato pôde ser constatado pela existência de uma carta não oficial para operação em SDTK. Esse procedimento não atendia a uma série de requisitos mínimos de segurança e, portanto, sua utilização implicava riscos para a operação naquela localidade.

Ressalta-se que as características da aviação executiva demandavam a necessidade de os pilotos adaptarem-se à rotina e aos interesses dos operadores, o que, por vezes, levava ao desenvolvimento de pressões externas ou autoimpostas, capazes de implicar a redução da margem de segurança dos voos.

Além disso, era comum aos operadores, possivelmente por desconhecimento dos requisitos mínimos de operação em SDTK, valorizarem os pilotos que efetuavam o pouso mesmo em condições meteorológicas adversas.

Assim, verificou-se que os valores compartilhados tanto pelos operadores quanto pelo grupo de pilotos, interferiam na percepção e na adequada análise dos riscos envolvidos nas operações.

A recorrência de acidentes naquela região, com características comuns ao acidente em tela, demonstra que tal cultura existia há vários anos, sem que houvesse uma conscientização por parte de pilotos e operadores.

Com relação ao acidente do PR-SOM, pode-se concluir que essa cultura influenciou a tomada de decisão do piloto, o qual, a despeito de encontrar condições adversas e do seu estado emocional frente à situação vivenciada, optou por insistir na tentativa de pouso.

Pois é… Cultura mata mais que sabotagem e dopping, na verdade.

A “Carta Mandrake” de Paraty

Embora a investigação tenha concluído que o comandante do PR-SOM não utilizava a famosa “Carta Mandrake” (procedimento pirata) para pouso em Paraty, o CENIPA realizou um extenso trabalho para verificar os riscos associados ao uso do tal “procedimento de guardanapo” (apesar de, atualmente, ser feito no computador – vide imagem acima). O resultado segue abaixo reproduzido:

A avaliação apontou que o procedimento “Paraty 1 ARR” possuía várias deficiências, destacando-se os parâmetros mais críticos, a seguir:

  • a mudança de direção entre duas trajetórias de aproximação inicial era superior ao limite de 90° (encontrado 105°);
  • o segmento de aproximação intermediária interceptava o segmento de aproximação final, por meio de curva fly-by, em ângulo superior ao limite de 30° (encontrado 41,43°);
  • o ângulo formado entre o segmento de aproximação final e o alinhamento da pista excedia os limites, para aproximação direta, em 15° para as categorias de aeronaves A e B, e em 30° para categorias C, D e E (encontrado 45,83°);
  • o gradiente de subida na aproximação perdida, a partir dos valores de altitudes existentes na carta e da inexistência de indicação de valor mínimo a ser empregado pelas tripulações, era inferior ao mínimo de 2,0 % (encontrado valor de 0,65%);
  • o valor da Minimum Descent Altitude (MDA – Altitude Mínima de Descida) de 600ft exibido na carta era inferior ao valor encontrado por meio da análise de obstáculos no segmento de aproximação final (1.010ft);
  • a avaliação do segmento de aproximação perdida resultou em diversas violações de terreno, sugerindo MDA de 5.920ft, em descompasso com a MDA indicada na carta (600ft); e
  • a avaliação da Minimum Sector Altitude (MSA – Altitude mínima de setor) resultou em altitudes mínimas de 7.900ft e 7.100ft, acima da MSA existente na carta (FL070 e 5.000ft).

Desse modo, ao constatar que o procedimento não oficial “Paraty 1 ARR” não atendia a uma série de limites mínimos de segurança, concluiu-se que sua utilização representava riscos intoleráveis para as operações aéreas.

Louvável o trabalho do CENIPA em detalhar as deficiências da “Carta Mandrake”, apesar de não ter sido identificada relação direta com o acidente do PR-SOM. Com isto, fez-se efetivamente um trabalho de prevenção de acidentes!

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O acidente com o PR-SOM, caso não tivesse ocorrido com uma celebridade a bordo, seria somente mais um dentre tantos que ocorrem com a aviação geral na região do litoral sul do Rio de Janeiro quase todos os anos – o CENIPA lista 13 ocorrências nos últimos 10 anos em Angra dos Reis e Paraty (pág.57). O fato daquele acidente ter vitimado um ministro do STF, cuja morte poderia ser do interesse de “grupos poderosos”, não muda o fato de a violação das regras de segurança em condições meteorológicas marginais ter uma elevada probabilidade de resultar em acidente.