[Artigo originalmente publicado no blog ParaSerPiloto em 10/03/2015]

RF do PT-VAQ

Saiu o Relatório Final do CENIPA sobre o acidente com o Carajá da Fretax que colidiu com o solo em Almerim-Pará, com 10 mortes, em março de 2013 – vide acima. O documento é muito interessante, pois fala de QI (o comandante da aeronave era filho de um outro piloto da empresa, que “o colocou” lá), de má gestão (a coleção de absurdos relatados no documento é de arrepiar!), e de avião voando sem copiloto (uma discussão que também interessa em termos de empregabilidade). Recomendo que você leia o Relatório integralmente, mas vou reproduzir abaixo alguns trechos para comentar esses três aspectos:

1) QI – Até que ponto a indicação foi um fator contribuinte para o acidente?

Vejam estes trechos do RF sobre a importância do QI na contratação e promoção do comandante da aeronave acidentada:

O piloto tinha 27 anos e trabalhava na empresa há um ano e sete meses [Nota: ele checou o seu PP em 2009, e o acidente ocorreu em 2012].

O pai, que também era piloto dessa mesma empresa de táxi aéreo, indicou-o para copiloto e voaram juntos durante 5 meses, como seu instrutor de voo, quando então reportou que o mesmo estava preparado para a função de comando.

(…)

O piloto apresentava bom relacionamento interpessoal. Porém, isso mudou quando foi promovido à comandante antes de outros colegas que eram mais antigos na empresa.

Copilotos relataram que não se sentiam à vontade para voar com ele, por entenderem que fora promovido precocemente.

(…)

Passou um ano como copiloto e, em julho de 2012, foi promovido à função de comandante, sendo que, de acordo com informações de terceiros, as normas da empresa eram que, para ser promovido, o piloto deveria ficar, pelo menos, um ano e meio na função de copiloto.

Pela avaliação do pai, o filho ter sido promovido foi normal, pois voava bem e teve, por isso, condições de ser promovido à função de comandante.

Para seus pares, a promoção ao comando foi surpresa, pois alguns copilotos já estavam há mais tempo na empresa, com mais experiência de voo e ainda não haviam sido promovidos.Consideravam que ele ainda não estava pronto para assumir tal função. Alguns copilotos não se sentiam seguros em voar com ele no comando.

O comandante da aeronave tinha 1.300h de voo. Não se pode dizer, portanto, que era um novato – mas, pelo que se entende da crítica do CENIPA, talvez sua promoção a comandante tenha ocorrido cedo demais. Ou, por outra: se o piloto não tivesse o forte QI relatado no RF, será que ele teria se tornado comandante tão cedo? E se o voo estivesse sendo comandado por um piloto mais experiente, será que teria ocorrido do mesmo jeito? É claro que é impossível responder a estas questões de maneira 100% assertiva, mas só o fato de haver a dúvida já mostra que o QI pode ter tido, sim, influência no acidente.

O ponto é o seguinte: o QI pode deixar os critérios técnicos em segundo plano na contratação e promoção de um piloto, isso é inegável. Neste caso específico, pode até ser que o comandante da aeronave acidentada fosse um baita piloto, super-capaz e responsável, bem formado, etc. Mas estamos tratando do assunto em termos gerais, e sob este ponto de vista, é claro que um contratante pode admitir ou promover um piloto por QI mesmo que este profissional não atinja os requisitos técnicos para a admissão ou promoção, e isso é um assunto muito importante na aviação que vem sendo negligenciado desde sempre. Será que não está na hora de discutirmos isso seriamente, sem paixões e preconceitos?

2) Má gestão

Os indícios de má gestão na empresa proprietária da aeronave escorrem pelos cantos das páginas onde se escreveu o Relatório Final. Destaco o seguinte trecho:

Diversas pessoas que trabalharam na empresa, em diferentes momentos, relataram que, mesmo contrariados, voavam com o horizonte artificial da aeronave em pane. Os tripulantes assumiam os riscos, muitas vezes associados a voos noturnos e sob mau tempo, considerando uma atuação com dois pilotos.

Foram citadas situações em que o piloto, ao retornar de férias, não estava readaptado à aeronave, sendo escalado para voar, às vezes, em voo noturno, sem o instrumento de horizonte artificial.

Quando faziam o reporte de pane de horizonte e de radar, as panes não eram corrigidas pela manutenção. Era comum voarem sem o radar ou sem o piloto automático.

Em função dessas condições, alguns pilotos teriam pedido o afastamento das atividades da empresa.

Não havia treinamento regular de CRM. O treinamento de CRM só passou a ocorrer regularmente depois que a ANAC suspendeu o CHETA da empresa, após o acidente.

A empresa desativou o escritório que havia no aeroporto, de forma que a coordenação dos voos era feita toda por telefone e a aeronave já chegava abastecida para o piloto. Isso gerava dificuldades quanto à comunicação dos pilotos com a sede e quanto aos procedimentos de pré-voo, acarretando muitas decolagens acima do peso em função de carga e abastecimento completo. Outra prática comum da empresa consistia em dispensar o copiloto e utilizar esse assento para a acomodação de passageiro.

O piloto foi escalado para realizar o voo, que culminou no acidente, em razão de outros dois comandantes estarem indisponíveis naquela data.

Ainda segundo relato de outras pessoas que trabalhavam na empresa, a Fretax Táxi-Aéreo passava por uma série de mudanças organizacionais relacionadas a procedimentos operacionais e de manutenção, que não contemplavam os anseios dos pilotos e priorizavam o setor comercial, em detrimento da segurança operacional.

Pelo que se lê acima, entende-se que a ocorrência de um acidente com uma aeronave da empresa era o que se poderia esperar. Não fosse naquele voo, seria em outro, mas certamente ocorreria mais cedo ou mais tarde. Em minha opinião, este foi o fator contribuinte chave para o acidente.

Ora, mas se os indícios de má gestão eram tão evidentes quanto os apontados no RF, como é que a empresa permanecia em operação? Como pode ser possível que as autoridades aeronáuticas não tenham percebido tamanho descalabro? E os pilotos, porque não redigiram pilhas de RELPREVs relatando o que viam? (Ou relataram, e não deu em nada, o que é pior ainda?).

3) A questão do copiloto

Embora de acordo com o regulamento da ANAC (RBAC-135), o fato de ser um voo noturno sobre a selva comandado por um piloto somente, e relativamente pouco experiente, é citado várias vezes do Relatório Final, como nestes trechos:

A empresa foi contratada para transportar nove passageiros, utilizando-se da autorização contida nas suas Especificações Operativas, emitida pela ANAC, que permitia a ocupação, por passageiro, de um assento designado para o copiloto na aeronave Embraer 820C.

Houve relato de a empresa ter solicitado ao piloto que deixasse o copiloto para levar mais um passageiro.

(…)

A rota era conhecida do piloto, porém era o seu primeiro voo noturno naquela aeronave, e também foi o primeiro em comando sem copiloto. Segundo a opinião dos entrevistados, o piloto era considerado como um bom tripulante, porém não teria a experiência necessária para assumir a condição de piloto em comando da aeronave acidentada.

Ou seja: é óbvio que a presença de um copiloto naquele voo era extremamente recomendável, e isto só não aconteceu por conveniência operacional/comercial, não por uma decisão técnica. Mais uma vez, não se pode afirmar peremptoriamente que o acidente teria sido evitado se houvesse copiloto a bordo, mas é evidente que as chances de ele ocorrer diminuiriam se o voo fosse ‘dual pilot’.

Já vimos que a gestão de segurança da empresa era lamentável, e também discutimos o fato de o comandante da aeronave ter pouca experiência naquele tipo de operação (na verdade, aquele seria o seu primeiro voo ‘single pilot’ noturno. Agora, cabe questionar se a regulamentação sobre a operação 135/VFR noturna faz sentido. Ora, se a operação 135/IFR requer copiloto, porque não a 135/VFR noturna? Não seriam situações semelhantes em termos operacionais?

Conclusão

Se há um acidente em que o piloto é inocente, é este. Junto com os 9 passageiros, o comandante da aeronave foi, sem sombra de dúvidas, a 10a. vítima de uma estrutura gerencial viciada, sem nenhuma preocupação com segurança operacional. Porém, como em qualquer acidente, estamos diante de uma enorme oportunidade para discutir como poderemos melhorar as condições de segurança para o futuro. Considero fundamental que discutamos os assuntos acima elencados, e por isso peço aos leitores destas mal-traçadas que divulguem este texto nas escolas de aviação, aeroclubes , faculdades de Ciências Aeronáuticas e hangares da aviação geral. Porque é muito raro que se tenha um relatório Final do CENIPA com tamanha riqueza de detalhes sobre os tópicos acima elencados – QI, gestão e copilotos; então, vamos aproveitar a oportunidade.

Comentários da época

  1. Fred Mesquita
     3 anos ago

    Diante de tal situação, não entendo que a “fiscalização” seria o caminho correto para coibir tal ação. Acho que o dicernimento próprio e individual. o saber e proceder no que é correto é o caminho mais fácil para tudo na vida. Não seria certo fazer o errado porque não temos fiscalização, e sim sempre buscar fazer o que é legal e maduro em todas as situações de nossas vidas. Com aviação não se brica. Voar por si só já é um grande fator de risco e pequenos erros causam mortes. A honestidade para consigo mesmo já é o caminho para o respeito para com os demais. Estamos acostumados com o “geitinho brasileiro” e até onde isso vai? O QI sabiamente bem empregado não é motivo para atropelar uma sequência lógica da vida, mas sim, o QI deveria ser bem empregado se o Indicado tivesse moderação nos seus atos e responsabilidades. Não é porque vou fazer o errado porque não há fiscalização, isso é desonestidade (e burrice). Na aviação cobrimos nossos erros com terra.

  2. Antonio Miranda Seixas
     3 anos ago

    É uma pena que fatos dessa natureza ainda acontecem cabe às autoridades competentes maior fiscalizações nestas empresas que continuam voando em condições
    irregulares . Concerteza os colegas reportavam as panes só que na maioria dos casos
    As empresas falam mais alto. Nos aeronautas sempre esperamos medidas mais enérgicas das autoridades responsável para que fatos desta natureza não se repitam.

  3. Alisson Santana (@alisson_santana)
     3 anos ago

    De fato há alguns “atalhos” na vida que são verdadeiras armadilhas. Parece que foi esse o caso.

    Já repararam a quantidade crescente de piloto que chegou PP de 2009 a 2012 e tão morrendo na agrícola?

  4. David Banner
     3 anos ago

    Alguns atalhos costumam dar num precipício.

  5. Lage
     3 anos ago

    De fato o que esta em jogo não é o QI, isso acontece em todas as áreas e não será nos aviadores que vamos entrar no mérito do mesmo. Acredito que muitos antes do QI problemático desse POST, existem fatores na própria empresa que por si só já seria o bastante para uma tragédia. Tenho certeza que existem muitos Co-Pilotos e Pilotos voando que foram QI o meio de promoção, mas antes disso existe regras dentro da empresa que faz o “QI” seguir uma doutrina de segurança prevenindo acidentes e etc…. By the way, sigo fazendo a minha parte aguardando um QI.

  6. wagner
     3 anos ago

    Se a empresa é uma bagunça, não tem segurança ou qualquer preocupação com seus funcionários, por que um piloto escolhe trabalhar neste lugar ? todo mundo tem conta para pagar no final do mês; porém é melhor ter dividas do que morrer.

    • Fred Mesquita
       3 anos ago

      Corretíssima suas palavras Wagner. Assino embaixo.

  7. Southpilot
     3 anos ago

    Eu ainda não tive tempo de ler todo o relatório, estou me baseando somente pelo seu post. Como todo acidente, há a oportunidade de tirarmos doloridas lições para nosso aprendizado:
    – Profissionalismo: Trabalhar com a aviação é muito simples, cumpre-se o que está escrito no manual, na regulamentação e na legislação e ponto. Não há espaço para invencionismo. A criatividade fica restrita aos engenheiros através de muitos cálculos, modelagem e milhares de horas em um ambiente de teste para uma possível certificação. O problema é quando a turma vê um jeitinho para ganhar mais uns trocado$$ ou reduzir umas de$$pesas e aí todo o conhecimento e expertise começa a ir para o ralo e o camarada começa a contar apenas com a sorte até que chega um dia que ela acaba. Infelizmente tem muita gente contando com a sorte Brasil afora a julgar pelas histórias cabulosas que se ouve em alguns taxi aéreos, escolas de aviação, aviação agrícola, etc….Gerenciar algo na aviação não é igual gerenciar uma empresa de telemarketing!
    – RELPREV/ ANAC: Não sei se seria o caso dessa empresa e também não quero defender piloto que nem conheço mas como exemplo, trabalhei em um determinado local onde o GSO era o chefe de todo mundo e responsável por algumas situações que acabavam gerando insegurança. As pessoas ficavam constrangidas em elaborar um RELPREV e quando faziam, era dado o tratamento mais esdrúxulo possível. Passou-se então ao envio de formulário anônimo para o CENIPA e nada…denúncias na ANAC e nada…chega uma hora que enche,mas claro, é sempre importante o aviador fazer a sua parte de preencher um RELPREV, até porque caso algo pior aconteça, todo mundo pode dizer que tentou contribuir para a segurança.
    – Contratação e QI: Velho dilema na aviação e porque não dizer de várias outras áreas. Basta ver os políticos e nomeações para cargos de confiança sem concurso. Na minha concepção pessoal o QI seria algo interessante como uma medida de critério de desempate. Dois candidatos com experiência e currículo similar, alguém dentro da empresa bate no peito e diz que conhece o candidato A e ele é bom e trará um bom resultado a organização. O problema acontece quando se começa a passar por cima de requisitos mínimos de conhecimento e experiência. Sempre vai ter alguém que vai dizer: – Mas a empresa tem todo o direito de contratar quem quiser!! Claro, o problema que quando deixa que o QI seja o único método de admissão, perde a possibilidade de ter o melhor recurso humano (Isso em qualquer área). Em aviação isso tudo fica mais complicado por lidar com segurança. Certa vez eu conheci um garoto que entrou em um taxi aéreo com apenas PC/Mnte/IFR em um local onde sobrava pilotos. Seu pai era comandante deste mesmo taxi aéreo e fez com que o filho fosse contratado e o mesmo “ganhou” o Mlte dentro da empresa. Quem perdeu? A empresa já que deixou de ter um piloto “completo” e precisou financiar sua habilitação. Esse tipo de atitude já aconteceu desde os menores taxi aéreos até as grandes empresas aéreas com a diferença que uma grande empresa aérea possui um grau de “redundância” bem maior (Treinamento, Aeronaves mais automatizadas…etc.).
    – Responsabilidade Individual: Com certeza o fato do rapaz ter sido treinado pelo seu pai e por não ter seguido um programa de treinamento fez com que tivesse seu discernimento afetado. Entretanto, não acho que ele seja totalmente isento de culpa, que ele tenha sido apenas um produto de seu meio. Cabe ao aviador impor limites quando percebe que a situação pode fugir do controle ou que não possui conhecimento para algo, claro…ele não tinha discernimento suficiente mas e quando os copilotos começaram a se sentir desconfortáveis com ele no comando? Será que em nenhum momento fez uma auto crítica de que tinha algo errado? Ou será que ninguém tinha coragem de falar?
    Neste caso, foi um piloto com deficiência de treinamento dentro da empresa e que foi conduzido a Cmte pelo pai e quando acontece o contrário? E quando o cara tem deficiência e se pendura nas bolas de alguém na linha área ou em um taxi aéreo até conseguir uma indicação? Terá mais ou menos responsabilidade?
    Enfim, são pontos polêmicos e que com certeza nos trazem a oportunidade de discutirmos e aprendermos com os fatos.

  8. Anderson
     3 anos ago

    Imagina a dor do Pai QI!

  9. I
     3 anos ago

    Tudo bém com o QI,mas também vamos levar em conta competência,capacidade técnica,preparo psicológico,treinamento,Experiência.

    • Canzil
       3 anos ago

      Amigão voei malote na região norte por muitos anos e te digo: 1300 horas é muito pouco pra assumir comando de turboélice ainda mais na citada região. Pra te dizer a verdade acho 1300 horas o minimo pra que se assuma o comando de um monomotor com a devida segurança.
      Abraço e bons voos sempre.
      P.S: voei por 2 anos de copila de mono na região do Xingu e ai sim sai pra comando em um corisco, e mesmo assim ainda fiz cagada de montão.

  10. Fábio Otero Gonçalves
     3 anos ago

    O problema “começa do começo”. Desculpem por enunciar o óbvio, mas quem conhece o processo de certificação de uma empresa, atendendo ao que dispõem o CBA, os RBACs 119, 91, 135, IAC’s, IS’s, resoluções etc etc etc., sabe muito bem que uma empresa dessas jamais poderia sequer ter sido autorizada a operar. Então como é que conseguiu? Quem autorizou? E se autorizou, foi com base em que critérios? Seguiram rigorosamente seus MPR’s, ou abriram BoE’s para tudo ou quase tudo? Elimina-se a erva ruim puxando-a para fora com raiz e tudo. Só cortar cá em cima não resolve, ela se cria de novo e o resultado é sempre péssimo.

    Concordo com a conclusão de que “o piloto foi a décima vítima”, já que ele provavelmente não tinha noção nem de uma fração de suas prerrogativas e responsabilidades (e as duas principais a maioria desconhece e/ou finge que desconhece; é a dos Arts. 169 e 171 da LF 7565/86, ou Código Brasileiro de Aeronáutica). Não há como exigir de um(a) profissional que seja a principal barreira a impedir que a corrente circular feche todos os seus elos, se ele(a) jamais tiver a oportunidade de se qualificar de forma adequada, de galgar degrau por degrau da carreira, acumulando a experiência necessária, desenvolvendo sua capacidade de julgamento etc.

    Quanto ao Q.I., pode até ter sido parcialmente responsável, mas não necessariamente. A gente conheceu até empresas de grande porte (Operações 121) que sempre contrataram por Q.I.; algumas até abriam processos de seleção, mas a “rela” contendo o nome dos PQD’s já vinha sempre meio pronta, para a mesa do chefe. Se o contingente de ungidos não preenchesse as vagas, chamava-se os “órfãos”. Só que – além do Q.I. -, havia outras fases e procedimentos ao longo do processo que ajudavam a determinar se o “jabutí no poste” possuía condições técnicas para prosseguir com segurança. O Q.I. – felizmente ou infelizmente – “faz parte” e não é só no Brasil. Só me parece preocupante na medida em que sobrepuje todos os outros critérios (técnicos) de avaliação, tanto para o processo de recrutamento & seleção quanto depois, para fins de promoção.

    • raulmarinho
       3 anos ago

      Não sou contra o QI – e, mesmo que fosse, de nada adiantaria, pois trata-se de um mecanismo que faz sentido no mercado de trabalho de pilotos (aliás, já tratei disso inúmeras vezes aqui). O que eu gostaria de discutir é até que ponto o QI pode permitir que pilotos sem a devida capacitação sejam admitidos ou promovidos, e como fazer para evitar que isso aconteça. Ou seja: contratar um peixe, tudo bem; o que não dá é contratar uma anta – se vc me permite o trocadilho zoológico.

      • Rogerio Aguirres
         3 anos ago

        Utopia achar que alguém vai achar resposta para essa questão.
        O By-pass não tem como ser extinto nem por lei nem por modo algum. Comandante é cargo de confiança, e se um “jabuti” está em cima do poste, ele não subiu, alguém o colocou lá…
        A empresa fazia dessas há anos, e colecionou acidentes/incidentes em toda sua história. E a fila de gente querendo voar lá sempre foi grande.. (Eu mesmo tive Curriculum lá e nunca me chamaram). Graças a Deus venci sem ter que ter passado por lá, mas durante muito tempo era um bom local para fazer hora, caso ficasse vivo.. Voavam muito e soltavam comando rápido.

        Aviação de malote era isso aí… Quem passou e tá aqui para contar, é sobrevivente. Vários ficaram pelo caminho, e muito mais pilotos tentaram e nem conseguiram chegar lá.. Infelizmente.

        Faz parte do Brasil, enraizado no nosso DNA, coisas pelas coxas, no vamo-que-vamo, jeitinho BR.. É assim na aviação e também na vida real. Pura verdade.

        Boa sorte a todos.