RF do PP-LIG

Na madrugada do dia 01 de Fevereiro de 2016, durante um procedimento de saída por instrumentos do Aeroporto de Florianópolis (SBFL), a aeronave PP-LIG se chocou contra o mar após o piloto ter entrado em uma espiral descendente, por consequência de uma desorientação espacial. Este acidente remete a vários tópicos de SRM que já foram abordados nesta coluna, e eu gostaria de fazer uma análise do RF do CENIPA (vide acima) destacando estes assuntos:

1. Os 5 P’s – Passenger / Mínimos Pessoais

Havia 16 anos que o piloto trabalhava para a família do proprietário da aeronave.
O piloto morava com a família do proprietário, era considerado de extrema confiança e auxiliava, por conta própria, no cuidado dos filhos do proprietário, quando não estava voando. Era tido como muito discreto e quieto. Relatos familiares reportaram que o piloto estava se sentindo pressionado para realizar voos em condições meteorológicas por instrumentos (IMC) e de madrugada. No entanto, não conseguia se impor frente ao patrão.

Provavelmente o piloto sabia das dificuldades que poderia ter ao operar em condições noturnas / IMC, mas acabou não sendo fiel aos seus próprios limites pessoais para não entrar em conflito com as vontades do seu patrão.

2. IMSAFE Checklist – Fadiga

Ainda segundo relatos, o proprietário gostava de viajar de madrugada. Na data do acidente, o piloto acordou aproximadamente às 2h30min (hora local) e dirigiu-se ao aeroporto, aproximadamente, às 3h00min (hora local), para preparar todos os procedimentos que envolviam a operação da aeronave. A decolagem ocorreu às 5h15min (hora local). Não obstante a preferência do patrão pela decolagem na madrugada, segundo
relatos, o piloto não reclamava.

Não se sabe que horas o piloto foi dormir na noite anterior, então não dá pra afirmar que seu repouso foi insuficiente. De qualquer forma, o fato de ter operado em horário bastante atípico pode ter contribuído para o seu cansaço físico e mental, diminuindo seu desempenho em voo.

3. Gerenciamento de Tarefas / Gerenciamento da Automação / Mínimos Pessoais

Foi ainda apurado que o piloto não se sentia confiante com a operação da aeronave. Todos os sistemas da aeronave tinham informações na língua inglesa, todavia, o piloto possuía um nível básico nesse idioma. Apesar de estar habilitado a operar IFR e ter realizado mais de 160 horas de voo nessas condições, verificou-se, durante a investigação, que o piloto evitava voar dentro de nuvens. Possuía pouca experiência no voo em condições meteorológicas IMC, em termos de visibilidade, distância de formações meteorológicas e teto, inferiores aos mínimos especificados para os voos visuais. Os dados de radar demonstraram que a trajetória de voo apresentou variações de curso e velocidade incompatíveis com a utilização do piloto automático.

O piloto possuía pouca proficiência em voos IFR sob condições IMC. Além disso, provavelmente estava inseguro em relação à operação de alguns sistemas ou recursos da aeronave, seja por falta de conhecimento da língua inglesa ou por falta de treinamento adequado.

4. PAVE – Environment – Desorientação Espacial / Ilusões Sensoriais

Na desorientação do tipo I (não reconhecida), o piloto não tem conhecimento de que está desorientado. O piloto desconhece o problema, continua pilotando normalmente. Isto é particularmente perigoso, já que o piloto não terá qualquer ação corretiva apropriada, uma vez que ele não percebe que há, de fato, um problema. A aeronave, em pleno funcionamento, é então levada para o chão, e com frequência há resultados fatais. Esta forma é claramente perigosa, e é responsável pela maioria dos acidentes e mortes.

Na desorientação do tipo III (incapacitante), o piloto experimenta a forma mais extrema de desorientação. O piloto pode estar ciente da desorientação, mas está mentalmente e fisicamente sobrecarregado, ao ponto de ser incapaz de recuperar o controle da situação. Ele pode congelar nos controles ou comandar a aeronave de forma a agravar a situação, em vez de recuperá-la. Tal forma de desorientação é o resultado de avarias no processo cognitivo normal, especialmente se houver outros fatores, tais como fadiga e elevada carga de trabalho.

No caso em questão, o piloto conduzia o voo com inclinação leve à esquerda e, ao corrigir para a direita, provavelmente manteve-se em curva. Desta forma, o piloto pode ter pensado que continuava em voo reto e nivelado, pois era esta a sensação que tinha, isto é, não havia outros estímulos no sistema vestibular (não chegava ao cérebro nenhuma informação de curva à direita). Este tipo de distúrbio é conhecido como Graveyard Spiral. Depois, a partir de certo ponto, a aeronave começou a perder altura, tornando ainda mais
difícil a recuperação do controle do voo, ainda que o piloto tenha identificado a situação anormal ao observar o horizonte artificial. Isto pode ter gerado um conflito, pois os seres humanos sem treinamento adequado tendem a confiar em suas sensações e não nos equipamentos.

Nesse aspecto, há de se considerar que a decolagem foi realizada em período noturno (antes do amanhecer) e sobre o mar, o que gerou condições propícias à desorientação espacial e ilusões visuais.

A desorientação espacial vem como consequência de uma perda de consciência situacional, aliada a uma ilusão sensorial. Ilusões visuais, por exemplo, tornam-se ainda mais comuns quando operando à noite e sob chuva ou IMC. É de extrema importância que se atenha à observação dos instrumentos para manter a trajetória de voo da aeronave dentro dos perfis previstos.

Agora vamos fazer uma análise mais detalhada de como foi essa decolagem. O piloto acelara a aeronave sobre a pista e tira ela do chão. Faz os ajustes de configuração da mesma e coloca o nariz do avião na atitude e proa necessários para manter o perfil de saída. Se o piloto simplesmente manteve a proa da decolagem, então o vento fez com que a aeronave derivasse ligeiramente à direita da rota prevista, que era a radial 133 do VOR FLN. Pela leitura do METAR, conclui-se que a aeronave ingressou em condições IMC por volta de 1700ft de altitude, ainda na reta de decolagem.

Neste caso, o fato de o piloto manter o voo manual impactou diretamente na sua carga de trabalho e seu desempenho, e o fato de estar voando em condições IMC à noite provavelmente impactou sua habilidade de pilotagem. Nestas condições, se o piloto não mantiver um bom crosscheck dos instrumentos e a atenção focada no horizonte artificial, pode facilmente colocar a aeronave em uma atitude indesejada.

Ao passar 2000ft na subida, o piloto deveria curvar à esquerda a fim de interceptar a radial 116 do VOR FLN e, na sequência, a posição OBMEG. Talvez, em um determinado momento, o piloto percebeu que não estava mantendo a radial prevista para a saída. Não sabemos o quão bem o piloto havia preparado suas telas de navegação para lhe dar a consciência situacional suficiente para voar essa saída conforme o perfil previsto. O fato é que a aeronave entrou em uma espiral descendente para o lado oposto.

A análise do RF do CENIPA explica de maneira muito detalhada como essa perda de consciência situacional e consequente desorientação espacial vieram a colocar a aeronave em condição de mergulho. Vale a pena a leitura!