No dia 19 de Janeiro de 2017, durante um procedimento descida visual no aeroporto de Paraty (SDTK), a aeronave PR-SOM chocou-se contra o mar após o piloto ter entrado em uma curva descendente, por consequência de uma desorientação espacial. Assim como vimos no caso do PP-LIG, este acidente também remete a vários tópicos de SRM que já foram abordados na coluna “Safety Tips”. Vamos a uma outra análise do RF do CENIPA (vide acima) destacando estes assuntos:

1. Os 5 P’s – Passenger / Pressões Externas

…muitos operadores possuíam residências e/ou participavam de atividades de lazer em Paraty, RJ, aos finais de semana. Devido a essa realidade, os operadores tendiam a valorizar os pilotos que cumpriam os voos, mesmo em condições meteorológicas desfavoráveis.

Ressalta-se que as características da aviação executiva demandavam a necessidade de os pilotos adaptarem-se à rotina e aos interesses dos operadores, o que, por vezes, levava ao desenvolvimento de pressões externas ou autoimpostas, capazes de implicar a redução da margem de segurança dos voos. Além disso, era comum aos operadores, possivelmente por desconhecimento dos requisitos mínimos de operação em SDTK, valorizarem os pilotos que efetuavam o pouso mesmo em condições meteorológicas adversas.

O relatório mostra a realidade da maioria dos pilotos que opera em localidades como Paraty: muitos operadores exercem pressão, direta ou indireta, para que o voo aconteça. O fato de um determinado piloto conseguir “cumprir a missão”, mesmo em condições meteorológicas desfavoráveis, é de agrado a uma parte dos patrões, que acabam incentivando (ou pelos menos não coibindo) voos em condições marginais.

2. Mínimos Pessoais

Devido à frequência de voos para SDTK, o piloto já estava habituado com diferentes condições de operação naquele aeródromo. Outros pilotos entrevistados, os quais também operavam na região, consideraram possível que ele já houvesse realizado algumas operações em condições meteorológicas adversas.

Os relatos indicaram, no entanto, uma percepção coletiva de que, em algumas ocasiões, o próprio piloto poderia sentir-se pressionado a realizar um voo. Nesse caso, reportaram situações pessoais ou de outros colegas que postergaram a decisão de cancelar o voo; realizaram tentativas frustradas de pouso, mesmo após verificação das
condições desfavoráveis na aproximação para o pouso; e, em algumas situações, concluíram a operação apesar das condições críticas.

Considerando as características da aviação executiva e o perfil do piloto, é possível que, ao longo de sua trajetória profissional, ele tenha desenvolvido uma pressão autoimposta voltada ao cumprimento dos voos planejados, levando-o a aceitar condições abaixo dos limites mínimos requeridos para o tipo de operação.

A familiarização com a região, bem como o reconhecimento recebido do operador e dos demais pilotos, podem ter conferido ao piloto uma autoconfiança mais elevada para voar naquela localidade, a despeito da possibilidade de mudanças nas condições meteorológicas na região.

Pelo que relata o CENIPA, provavelmente o piloto do PR-SOM já havia operado em SDTK em condições adversas algumas vezes. Sabe-se que ele tinha muitos anos de experiência naquele aeródromo. Além disso, foi relatado que alguns pilotos prosseguiam para o pouso ali em condições iguais ou piores àquelas do dia 19 de Janeiro de 2017. O piloto do PR-SOM provavelmente excedeu alguns de seus próprios limites naquele dia, seja por excesso de confiança ou por falta de julgamento adequado do risco. Durante a descida para o pouso, observou as condições meteorológicas abaixo dos mínimos para uma operação VFR segura. Desistiu da primeira aproximação, por causa da chuva, mas acabou insistindo em tentar de novo. O fato de o voo ter atrasado mais de uma hora e meia, devido à espera por um passageiro, pode ter contribuído para que o fator “get-there-it-is” tenha influenciado na decisão do piloto em tentar uma nova aproximação.

3. ADM e Gerenciamento de Tarefas

O voo na condição single pilot, comum na aviação executiva, era muito frequente entre os pilotos que operavam em SDTK. De acordo com os entrevistados, nessas condições, o piloto não dispunha de alguém para compartilhar a tomada de decisão relativa à decolagem nem para o julgamento das condições em rota.

A falta de um copiloto na operação do voo fez com que todo o processo de decisão recaísse sobre uma pessoa só. Talvez a presença de um outro piloto a bordo poderia ter trazido um enriquecimento no processo avaliação dos recursos, fatores de risco e de tomada de decisão. Além disso, a carga de trabalho, nos momentos finais do voo, ficou consideravelmente maior já que o piloto do PR-SOM, sozinho, estava com suas capacidade de ação diminuídas pelo stress atrelado à situação: ele realizava várias tarefas, configurando a aeronave, voando manualmente e tentando estabelecer contato visual com o terreno.

4. PAVE – Environment – Desorientação Espacial / Ilusões Sensoriais

Ao realizar a curva com fator de carga média de 1,27G (valor suficiente para estimular os canais semicirculares de orientação), ao mesmo tempo em que o piloto realizava movimentos com a cabeça, por necessidade de observar sua trajetória, de buscar referências visuais ou, ainda, de acionar algum interruptor na nacele (como a alavanca do trem de pouso, por exemplo), ele pode ter experimentado uma sensação de que o ângulo de inclinação estava reduzindo.

Com essa ilusão vestibular por excesso de “G”, para manter o ângulo desejado, o piloto pode ter aplicado mais inclinação, acarretando um aumento excessivo do ângulo inicial. Essa condição de grande inclinação da aeronave é condizente com o relato de observadores que presenciaram o impacto da aeronave contra a água.

Ao iniciar a curva à direita, a aeronave passou a sobrevoar uma região sobre terreno homogêneo (água), onde não havia a presença do relevo que pudesse fornecer sinais visuais focais e ambientais, e que permitisse ao piloto estimar a sua altura em relação à água. Desse modo, constatou-se que o fato de a aeronave estar voando à baixa altura sobre a água (cerca de 270ft) pode ter favorecido o fenômeno da ilusão visual de terreno homogêneo, acarretando uma falsa percepção de altura, acima da real. Essa ilusão pode ter induzido o piloto a permitir que ocorresse uma descida da aeronave.

Durante a curva, calculou-se que a velocidade média tenha sido de 120kt e que a inclinação tenha variado em torno de 38°, resultando em um fator de carga médio de 1,27G. Conforme relato de observadores, a aeronave apresentava uma grande inclinação de asas à direita no momento do impacto.

Assim como no casso do PP-LIG, o piloto do PR-SOM se encontrava em uma situação crítica de voo em condições de visibilidade muito restrita. Nos momentos finais do voo, a aeronave voava dentro de chuva e sobre o mar. Com a perda de referências externas, é de extrema importância a observação dos instrumentos para que se mantenha a aeronave na trajetória de voo desejada. Neste caso, porém, como o piloto estava preocupado em olhar para fora (voando “heads up“) em busca de referencias visuais, e também tinha a preocupação de configurar a aeronave. Não se atentando o suficiente aos instrumentos, acabou entrando em atitude adversa. O próprio relatório do CENIPA conclui que…

…o piloto muito provavelmente teve uma desorientação espacial que acarretou a perda de controle da aeronave.

5. Environment – ATC, Auxílios, Meteorologia, Terreno

Todos esses fatores afetam as operações em SDTK, com potencial para impacto negativo na segurança de voo. O aeródromo de Paraty não possui serviços de controle ou informação de voo, tampouco oferece quaisquer tipo de informação meteorológica. Além disso, a pista está situada dentro de um vale, cercada por relevo acidentado e muitos morros.

6. Emotion / Stress

A arremetida realizada após a primeira tentativa de aproximação e a verbalização de que iria aguardar a melhoria das condições meteorológicas indicaram que, inicialmente, o piloto havia identificado as condições que inviabilizavam a aproximação para o pouso. A análise dos parâmetros de voz, fala e linguagem do piloto evidenciou que ele estava tenso naquele momento do voo. As variações observadas em seu estado emocional indicaram que, mesmo após sair da condição adversa gerada pela chuva e dirigir-se ao setor “E”, o piloto ainda se encontrava ansioso, tendo apresentado traços emocionais que variaram da apreensão até o temor. As circunstâncias daquele voo, que havia atrasado e irritado o operador, bem como o perfil do piloto que evitava conflitos, podem ter elevado o seu nível de ansiedade. Tal cenário pode ter levado o piloto a buscar alternativas para concluir o voo, de modo a atender aos anseios do operador. Assim, o estado emocional em que o piloto se encontrava pode ter influenciado a sua decisão de realizar uma nova aproximação e tentar outro perfil, diferente do primeiro, apesar de não ter havido melhoria das condições meteorológicas.

Ao perceber a dificuldade que teria para avistar a pista na primeira tentativa de aproximação, o piloto optou por arremeter, fazendo uma curva sobre a Baía de Paraty, a fim de aguardar a melhoria das condições. Neste momento, ele começou a ficar tenso, pois já havia decolado com atraso e estava acostumado a cumprir a missão mesmo quando houvessem condições desfavoráveis para pouso em SDTK. Esse nervosismo pode ter gerado um efeito de “visão de túnel”, no qual o piloto ficou focado somente em pousar imediatamente, passando a configurar a aeronave para uma nova tentativa de descida e pouso.

O aumento na carga de trabalho do piloto nos momentos finais do voo, quando está ocupado com a configuração da aeronave, mas também com a descida e as condições de visibilidade, buscando pela pista, fez com que sua capacidade de manter o avião na trajetória prevista para a aproximação fosse severamente impactada. A ilusão sensorial de aceleração e curva sem referências externas foi fatal neste caso, já que o piloto deixou de focar no controle do voo.

Novamente, temos um RF do CENIPA que explica muito bem a perda de consciência situacional e consequente desorientação espacial que levaram a este a acidente. A leitura é um prato cheio para quem se interessa pelo assunto.