O CENIPA publicou há poucos dias o Relatório Final do PT-CHT, um documento que tem potencial para ser tão revolucionário para a instrução de voo no Brasil quanto foi o relatório da investigação do Colgan Air-3407 para o transporte aéreo dos EUA. Lembro que, dentre os desdobramentos da investigação do NTSB, tivemos a exigência de 1.500h de voo para ingressar como copiloto na linha aérea e mudanças significativas na regulamentação do gerenciamento da fadiga de tripulantes no ambiente da FAA. No Brasil, o “potencial revolucionário” deste Relatório Final se refere à atividade de instrução de pilotos, mas a amplitude potencial de mudanças regulatórias também é elevado. Voltaremos a estas considerações mais à frente, após compreender o contexto operacional do acidente.

Tratava-se do 1° voo de instrução em multimotores de um aluno do curso de PC-MLTE/IFR do Aeroclube de Campinas, realizado a bordo do lendário Twin Comanche matrícula PT-CHT. A meteorologia estava adequada, a aeronave encontrava-se em ótimas condições de aeronavegabilidade, a tripulação possuía as habilitações requeridas, e nenhum outro fator parecia agravar a segurança daquele voo. Apesar disso, dois jovens morreram e uma aeronave foi destruída em razão da perda de controle em voo (LOC-I) que ocorreu após uma malsucedida demonstração de estol realizada pelo instrutor. Como no Colgan-3407, aquele era um voo que, em princípio, não tinha nada para dar errado, e nenhuma pista encontrada no ‘crash site’ parecia apontar para um culpado óbvio. É que, como revelaram ambas as investigações, o vilão não estava junto aos destroços, e sim na gestão da operação. Vejam a seguir o trecho do relatório do CENIPA que trata dos fatores contribuintes do acidente com o PT-CHT (marquei em vermelho os fatores mais intimamente relacionados à gestão operacional):

3.2.Fatores contribuintes.

  • Atitude – indeterminado.

O instrutor demonstrava ser excessivamente autoconfiante e comumente adotava atitudes contrárias à segurança operacional, como a realização de manobras de estol fora dos padrões estabelecidos pelo aeroclube, características condizentes com um perfil exibicionista.

É possível que essa característica pessoal tenha contribuído para uma sequência de eventos que culminou com a perda de controle da aeronave.

  • Cultura do grupo de trabalho – indeterminado.

As relações estabelecidas entre alunos e instrutores, bem como entre os instrutores, era caracterizada por excessiva informalidade, o que promovia condições propícias à despadronização da atividade instrucional.

O reconhecimento socialmente dado ao instrutor pelo seu perfil de pilotagem e padrão de cobrança em instrução pode ter concorrido para o fomento de complacência durante a atividade de instrução.

  • Cultura organizacional – indeterminado.

Existia no âmbito do aeroclube uma percepção coletiva equivocada acerca da prática de indisciplinas de voo, na medida em que se aceitava tais ações como demonstrações de proficiência e não se utilizava as ferramentas formais de reporte à supervisão, denotando uma cultura de segurança fragilizada ou ausente.

Esse cenário pode ter reforçado as características individuais do instrutor de voo e favorecido a redução da margem de segurança na execução das manobras em voo.

  • Indisciplina de voo – indeterminado.

A hipótese mais provável é que o instrutor tenha demonstrado o exercício de estol de uma forma mais arrojada, fora dos padrões de segurança estabelecidos pelo aeroclube, para impressionar o aluno e alimentar seu próprio anseio por situações desafiadoras e arriscadas, culminando com a entrada em parafuso da aeronave.

  • Processos organizacionais – indeterminado

A autonomia dada ao piloto no gerenciamento dos voos, bem como a falta de mecanismos de acompanhamento e avaliação de desempenho dos instrutores, denotou falhas nos processos organizacionais existentes.

Tais falhas concorreram para a manutenção de um perfil operacional em desalinho com os padrões da escola de aviação civil e podem ter favorecido um desempenho operacional aquém do esperado no gerenciamento da instrução de estol.

  • Supervisão gerencial – indeterminado.

Houve supervisão inadequada, no tocante à padronização da instrução e, principalmente, quanto à atitude transgressora do instrutor do voo. É possível que isso tenha contribuído para que suas características individuais tivessem passado despercebidas até culminarem com a ocorrência.

Se os fatores contribuintes acima foram corretamente identificados pela investigação do CENIPA, então o ambiente de instrução era claramente permissivo e despadronizado naquela instituição à época do acidente (abril de 2017) – especialmente por deficiências de gestão operacional. E como não há nenhum motivo para crer que tal situação se restrinja àquele aeroclube ou àquela época da investigação, então é razoável concluir que pode haver outras instituições de formação aeronáutica do país com a mesma permissividade e despadronização neste exato momento. Portanto, se as autoridades responsáveis pela segurança da aviação brasileira estiverem atentas, este Relatório Final deveria, em primeiro lugar, desencadear uma ampla investigação das autoridades brasileiras de aviação civil sobre a situação dos aeroclubes e das escolas de aviação do país: até que ponto a situação encontrada no Aeroclube de Campinas na época do acidente com o PT-CHT também existe em outras instituições de formação de pilotos do Brasil atualmente?

Dependendo do resultado desta investigação, que em minha opinião deve ser realizada com urgência, será preciso revolucionar os processos de gestão das instituições de formação de pilotos no Brasil. Não só devido às questões de segurança das operações de instrução em si, mas principalmente pelo efeito que uma instrução despadronizada e permissiva tem na qualidade dos futuros profissionais da aviação. É neste sentido que acredito que este Relatório  Final poderá revolucionar a instrução de voo no Brasil.

P.S.: Hoje foi aprovado pela Diretoria da ANAC o novo RBAC-141, regulamento sobre as escolas de aviação, o que irá gerar uma boa oportunidade para reformular os processos de gestão dos aeroclubes e escolas de aviação do país.